건강보험공단 본인부담상한제 총정리(+조회·환급신청·실손보험)

건강보험공단 본인부담상한제라고 들어보셨나요? 저도 실손보험 청구하면서 처음 알게 되었는데요. 2023년 기준 약 201만 명에게 2조 6,278억 원이 환급된 국민건강보험 본인부담상한제에 대해 조회부터 환급 신청 방법, 실손보험과의 관계까지 모두 한눈에 정리해 드립니다.

1. 본인부담상한제란?

 

본인부담상한제는 연간 본인이 지출한 건강보험 급여 의료비 총액이 개인별 소득 수준에 따라 정해진 본인부담상한액을 넘을 경우, 그 초과 금액을 건강보험공단이 돌려주는 제도입니다. 단, 비급여·선별급여·상급병실료·임플란트 등은 제외됩니다.

 

2. 본인부담상한액 기준

소득 분위별 상한액은 다음과 같습니다

국민건강보험공단

3. 적용방법

• (사전급여) 동일한 요양기관에서 연간(1.1.∼12.31.) 발생한 본인일부부담금 총액이 최고상한액을 초과할 경우 환자는 상한액까지만 부담하고 초과하는 금액을 요양기관에서 공단으로 청구하면 공단에서 요양기관으로 지급합니다.
  ※ 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외
• (사후급여) 당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 부담한 연간 본인일부부담금 총액이 개인별 본인부담상한액을 초과할 경우 그 초과액을 환자에게 직접 지급합니다.(사전급여 적용된 금액은 제외)
  ※ 기준보험료 결정 이전 개인별 연간(1.1.~12.31.) 본인일부부담금 누적액이 최고상한액(‘25년 기준 1,074만 원)을 초과하여 공단이 확인하는 경우 매월 그 초과액을 계산하여 지급

4. 실손의료보험 보상 여부

• 실손의료보험은 실제 본인이 부담한 비용을 기준으로 보상이 되나, 공단 환급액이 있는 경우 해당 금액을 제외하고 나머지 의료비를 기준으로 보험사가 보상합니다.

5. 본인부담상한액 조회 및 신청 방법

⊙ 조회 방법

• 건강보험공단 홈페이지 또는 The 건강보험 앱 로그인 → [민원 여기요] → [개인 민원] → [환급금(지원금) 조회/신청] 메뉴에서 본인부담상한제 초과금 내역 확인 가능 

⊙ 신청 방법 (사후환급)

• 온라인 신청 : 홈페이지 또는 앱에서 직접 신청
• 유선 신청 : 국민건강보험공단 고객센터(1577‑1000) 이용
• 오프라인 신청 : 안내문 동봉 신청서 → 팩스, 우편, 지사방문
• 신청 후 일반적으로 2~7일 이내 계좌 입금 완료 

★ 사전급여 방식은 입원 시 병원이 직접 공단에 청구 → 환자 부담 감소

 

6. 자주 묻는 질문 (FAQ)

Q1. 안내문을 못 받았는데 환급 신청 가능한가요?

✅ 가능합니다. 안내문이 없어도 홈페이지 조회 후 신청 가능하며, 필요시 공단 고객센터 문의 → 신청서 요청 가능

Q2. 가족 대신 신청할 수 있나요?

✅ 예외적 경우 가능하지만, 위임장·가족관계증명서 등을 함께 제출해야 합니다.

Q3. 비급여 의료비도 포함되나요?

❌ 포함되지 않습니다.
임플란트, 상급병실료, 선별급여 등은 본인부담금 계산에서 제외됩니다.

Q4. 얼마나 돌려받을 수 있나요?

• 예 : 1 분위 기준 상한액 87만 원, 의료비 지출 100만 원 → 13만 원 환급
• 최근 평균 환급액은 약 131만 원으로 집계됨.

Q5. 환급금은 언제 지급되나요?

✅ 다음 연도 8월 말부터 지급 절차 시작
온라인 신청 시 수일 내 입금, 안내문 받은 후에도 7일 이내 처리

 

건강보험공단 조회 및 신청하기

 

건강보험공단

▣ 마무리 요약

• 소득하위계층, 고령자뿐 아니라 병원비 많이 지출한 누구나 환급 대상
• 조회부터 신청까지 절차 간소화, 온라인 신청도 가능
• 실손보험과 병행하면 최대 환급 효과

👉 홈페이지나 앱에서 바로 조회 후 신청하세요!

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